Κέντρα χρόνιας περίθαλψης ηλικιωμένων υπάρχουν στην Ελλάδα δημόσιου και ιδιωτικού δικαίου. Πολλά που αναφέρονται στο άρθρο είναι κοινά με κάποιες βέβαια διαφορές όπως στην ιεραρχία των νοσηλευτών.
Οι ηλικιωμένοι ασθενείς βρίσκονται σε μεγάλο κίνδυνο προσβολής από λοίμωξη κατά τη διάρκεια όλου του χρόνου.
Αυτό το γεγονός οφείλεται σε παράγοντες όπως πολλαπλές συννοσηρότητες, βλάβες του ανοσοποιητικού συστήματος, λειτουργικοί περιορισμοί, εμπειρική χρήση των αντιβιοτικών κ.α. Το αποτέλεσμα είναι να παρουσιάζεται μια κλινική εικόνα της λοίμωξης μη τυπική για παράδειγμα η έλλειψη πυρετού σε περισσότερους από τους μισούς ηλικιωμένους που νοσούν από μία λοίμωξη.
Οι μελέτες έχουν δείξει ότι γερνάει ο πληθυσμός.
Υπολογίζεται ότι το 2030 το 20% του πληθυσμού της Αμερικής θα είναι 65 και άνω. Λογικό είναι επομένως να αυξηθούν τα κέντρα χρόνιας περίθαλψης και το συνολικό κόστος νοσηλείας σε φάρμακα, εξετάσεις κ.α. Οι πιο συχνές λοιμώξεις στους ηλικιωμένους είναι του ουροποιητικού συστήματος, η πνευμονία, οι μολύνσεις των μαλακών μορίων, η γαστρεντερίτιδα και οι λοιμώξεις που σχετίζονται με προσθετικές συσκευές. Η αντιμετώπισή τους γίνεται πολύ δύσκολη αν λάβουμε υπ’όψην την αντίσταση πολλών μικροβίων στα αντιβιοτικά. Μερικά παραδείγματα είναι τα στελέχη του Staphylococcus aureus στη μεθικιλλίνη, στελέχη του Enterococcus στη βανκομυκίνη κ.α. Επίσης τη θεραπεία μπορεί να τη δυσκολέψουν και επιπλοκές σχετιζόμενες με τα αντιβιοτικά όπως η κολίτιδα από Clostridium difficile.
Όσον αφορά τα συμπτώματα και τα σημεία που θα μας αναγκάσουν να βάλουμε τη λοίμωξη στη διαφοροδιαγνωστική μας σκέψη
Η αυξανόμενη σύγχυση, οξέως εμφανιζόμενα γνωστικά ελλείματα, πτώσεις, μείωση της κινητικότητας, ελλατωμένη πρόσληψη τροφής, αδυναμία συνεργασίας με το προσωπικό είναι μερικά σημεία που θα μας υποπτεύσουν για λοίμωξη. Ο πυρετός σε αυτές τις ηλικίες ορίζεται ως : 1) Μεμονωμένη στοματική μέτρηση θερμοκρασίας >37,8 C ή 2) επαναλαμβανόμενες στοματικές μετρήσεις > 37,2 C ή θερμοκρασίες ορθού > 37,5 C ή 3) Αύξηση θερμοκρασίας > 1,1 C πάνω από τη baseline θερμοκρασία.
Όσον αφορά την εκτίμηση του ασθενούς
ΤΡΙΤΗ ΗΛΙΚΊΑ
Αυτό συνήθως γίνεται από τη νοσηλεύτρια θαλάμου ή βάρδιας σε πρώτη φάση η οποία θα διαπιστώσει ότι κάτι αλλάζει. Αυτή με τη σειρά της θα ενημερώσει την προισταμένη και η τελευταία το γιατρό. Αυτή είναι η ιεραρχία στη χώρα μας που διαφέρει λίγο με του άρθρου στο οποίο περιγράφονται νοσηλευτές με εξειδικευμένες γνώσεις. Το πρώτο που θα πρέπει να γίνει φυσικά μόλις διαπιστωθεί η αλλαγή είναι σταθερό έλεγχο θερμοκρασίας, καρδιακού ρυθμού, αρτηριακής πίεσης και αναπνευστικού ρυθμού.
Στη συνέχεια θα γίνει η πρώτη κλινική εκτίμηση του γιατρού η οποία θα περιλαμβάνει τον αναπνευστικό ρυθμό, ύπαρξη αφυδάτωσης ή μη, ψυχιατρική εκτίμηση και ύπαρξη ή μη γνωστικών ελλειμάτων, εξέταση στοματοφάρυγγα, εξέταση επιπεφυκότων, εξέταση δέρματος με ιδιαίτερη προσοχή στην ιερά χώρα, στο περίνεο και στην περιπρωκτική χώρα, εξέταση στήθους, καρδιάς και κοιλίας. Ακόμα θα πρέπει να γίνει εκτίμηση της επικοινωνίας. Στη συνέχεια θα ζητηθούν εργαστηριακές εξετάσεις. Θα μπορούσε να γίνει ένα ωραίο αντικείμενο debate το τι εξετάσεις δίνουν οι γιατροί.
Πολλοί συνάδελφοι από ανασφάλεια ή δυστυχώς έλλειψη γνώσεων και εμπειρίας ζητάν κυριολεκτικά να γίνουν τα πάντα με αποτέλεσμα να χρεώνονται τα ασφαλιστικά ταμεία με κόστη εξετάσεων που ο ασθενής δεν τις χρειαζόταν.
Η θέσπιση πρωτοκόλλων λαμβάνει σοβαρά υπ’όψην και αυτή την παράμετρο και στοχεύει σωστά στη μείωση του κόστους παρακλινικών εξετάσεων μη κάνοντας φυσικά έκπτωση στη διαγνωστική διαδικασία. Μία γενική αίματος θα χρειαστεί σίγουρα για να δούμε κυρίως τον αριθμό των λευκών αιμοσφαιρίων και αν έχουμε τύπο.
Προεξάρχουσα αύξηση των ουδετερόφιλων συνηγορεί υπέρ μιας λοίμωξης. Στη συνέχεια ένα stick ούρων είναι σίγουρα μια πρώτη φτηνή λύση για να εκτιμήσουμε περίπτωση ουρολοίμωξης. Πρέπει να λαμβάνουμε υπ’όψην πάντα αν ο ασθενής φέρει μόνιμο ουροκαθετήρα για να συνεχίσουμε σε μία γενική ούρων, ενδεχομένως σε καλλιέργεια και να συνεκτιμήσουμε κλινικά συμπτώματα όπως πυρετό, δυσουρία, αιματουρία κ.α.
Πριν τελειώσουμε με τις ουρολοιμώξεις θα πρέπει να έχουμε πάντα στο νου μας τη χρήση αντιβίωσης μετά από κάθε αλλαγή ουροκαθετήρα διότι σπάνια τηρούνται όλες οι συνθήκες αντισηψίας. Όσον αφορά την εκτίμηση ύπαρξης πνευμονίας εκτός της ακρόασης θα πρέπει να μας κινητοποιήσει ένας αναπνευστικός ρυθμός>25. Η χρήση οξύμετρου και η διενέργεια ακτινογραφίας θώρακος επιβάλλεται. Η εξέταση του στοματοφάρυγγα θα είναι το πρώτο μας μέλημα σε υποψία ιογενούς λοίμωξης μέσω της αναπνευστικής οδού.
Σε ότι αφορά την εκτίμηση των λοιμώξεων των μαλακών μορίων θα πρέπει να έχουμε κάποια πράγματα κατά νου.
Κύριες πηγές εισόδου αποτελούν οι κατακλίσεις, ο Staphylococcus aureus σχετίζεται με πολλές από αυτές, η χρήση αντισηπτικού διαλύματος όπως το Decasan βοηθά πολύ στην αντισηψία του δέρματος, βλεννογόνων και πληγών που μολύνονται από βακτήρια, μύκητες και πρωτόζωα και ότι ένας υπέρηχος τύπου POCUS ( point of care ultrasound) θα μας βοηθήσει στο να ξεχωρίσουμε την κυτταρίτιδα ( που ανταποκρίνεται στα αντιβιοτικά) από το πύον ( απόστημα) που χρήζει διάνοιξης.
Τέλος, όσον αφορά την εκτίμηση λοίμωξης γαστρεντερικού σωλήνα η εμμένουσα συμπτωματολογία πάνω από επτά μέρες, ο πυρετός, η διάρροια με ή χωρίς αίμα και οι κοιλιακές κράμπες θα μας κάνουν να ζητήσουμε σίγουρα μια καλλιέργεια κοπράνων.
Η εξάπλωση μιας λοίμωξης μπορεί να μειωθεί σημαντικότατα αν το προσωπικό τηρεί αυστηρούς κανόνες υγιεινής.
Κάθε ασθενής είναι ξεχωριστός επομένως αλλάζουμε γάντια όταν θα αγγίξουμε τον επόμενο, συχνό πλύσιμο χεριών, εμβολιασμός του προσωπικού και όσων η υγεία το επιτρέπει και τήρηση ωραρίων επισκεψιμότητας είναι κάποια από τα μέτρα που πρέπει να τηρούνται.
Οι ηλικιωμένοι ασθενείς είναι πολύ ιδιαίτεροι λόγω της ιδιαίτερης κατάστασης της υγείας τους. Με λίγη προσοχή και τήρηση κάποιων πρωτοκόλλων μπορούμε πραγματικά να τους βοηθήσουμε. Αυτό δε θα θέλαμε και οι ίδιοι για τον εαυτό μας αν φτάναμε στα χρόνια τους?
ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ
1. High, K.P., Bradley, S.F., Gravenstein, S., Mehr, D.R., Quagliarello, V.J., Richards, C., & Yoshikawa, T.T. (2009). Clinical practice guideline for the evaluation of fever and infection in older adult residents of long-term care facilities: 2008 update by the Infectious Diseases Society of America. Clinical Infectious Diseases, 48(2), 149-171.
2. Pol Przegl Chir. 2016 Oct 1;88(5):233-237. doi: 10.1515/pjs-2016-0058.Evaluating the Effectivenes of Antiseptic Solution Decasan in Treatment of Necrotic Soft Tisue Diseases.
Fuss J, Palii V, Voloboyeva A.
3. Curr Top Microbiol Immunol. 2016 Oct 16. [Epub ahead of print]Staphylococcus aureus-Associated Skin and Soft Tissue Infections: Anatomical Localization, Epidemiology, Therapy and Potential Prophylaxis.
Olaniyi R1, Pozzi C1, Grimaldi L2, Bagnoli F3.
4. Acad Emerg Med. 2016 Oct 21. doi: 10.1111/acem.13049. [Epub ahead of print]Point-of-care Ultrasound for Diagnosis of Abscess in Skin and Soft Tissue Infections.
Subramaniam S1, Bober J2, Chao J2, Zehtabchi S2.